Ik wil een spreekbeurt aanvragen

Voornaam *

Achternaam *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Naam groep / vereniging / kerk: *

Doelgroep spreekbeurt *

Gewenst thema om over te spreken

Voorkeursdatum 1

Voorkeursdatum 2

Aanvangstijd

Verwacht aantal personen *

Locatie spreekbeurt *

Straat en huisnummer *

Plaats *

Is er een beamer en geluidsinstallatie aanwezig? *

ja
nee

Is het mogelijk om een boekentafel neer te zetten? *

ja
nee

Is er een sprekersvergoeding? *

ja
nee

Zo ja, welk bedrag?

Opmerkingen, wensen of ideeën

Stuur mij een kopie